Rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie aorty to rozdarcie błony wewnętrznej i przedostanie się krwi w obręb błony środkowej, co powoduje oddzielenie się błony wewnętrznej od środkowej i przydanki, oraz powstanie światła rzekomego aorty, które może być połączone ze światłem prawdziwym naczynia. 

Rozwarstwienie aorty to sytuacja, która stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, ponieważ jeśli w porę nie zostanie przeprowadzona operacja, ponad połowa przypadków kończy się zgonem. 

Typologia rozwarstwień aorty

Wyróżniamy następujące stany rozwarstwień aorty:

• stan ostry – rozwarstwienie trwające krócej niż 14 dni,
• stan podostry – rozwarstwienie trwające od 15 do 90 dni,
• stan przewlekły – rozwarstwienie trwające powyżej 90 dni lub wykryte przypadkowo.

Klasyfikacja Stanford

Typ A – rozwarstwienie obejmuje aortę wstępującą. U większości chorych (70 proc.) konieczny jest pilny zabieg kardiochirurgiczny, gdyż każda godzina zwłoki zwiększa śmiertelność o ok. 1–2 proc. Operacja polega na wszczepieniu protezy naczyniowej. Podczas operacji w sposób kontrolowany zatrzymuje się pracę serca, a jego funkcję przejmuje specjalna aparatura – jest to tak zwane krążenie pozaustrojowe. 

Typ B – rozwarstwienie aorty nieobejmujące aorty wstępującej. W przypadku rozwarstwienia aorty typu B zabieg operacyjny nie jest priorytetem. Stosuje się leczenie zachowawcze. W większości przypadków dąży się do ustabilizowania stanu pacjenta, a w przypadku chorych z niewielkim i niepostępującym rozwarstwieniem można nawet odstąpić od operacji. W niektórych, niepilnych przypadkach do tętnicy udowej wprowadza się indywidualnie zaprojektowaną protezę (stent-graft), która umocowana w aorcie, pozostaje w niej na stałe. 

Objawy

Typowym objawem wskazującym na wystąpienie rozwarstwienia aorty jest nagły, silny, rozdzierający ból w klatce piersiowej (jedynie około 6 proc. chorych nie zgłasza bólu), zarówno jej przedniej części, jak i pleców. Ból może promieniować do jamy brzusznej, a jako objaw charakterystyczny uznaje się jego przemieszczanie. Ból, podobnie jak w przypadku zawału serca, nie ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny.

W przypadku pęknięcia osłabionej ściany aorty dochodzi do krwotoku i związanych z tym objawów:

• przyspieszenie akcji serca,
• szmer rozkurczowy w sercu,
• objawy zawału serca,
• blada, zimna i spocona skóra,
• ochłodzenie kończyn,
• osłabienie i utrata przytomności.

Czynniki ryzyka:

• głównym czynnikiem ryzyka jest nadciśnienie tętnicze, szczególnie jeśli współwystępuje z zaawansowaną miażdżycą,
• dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty, stan po operacyjnym leczeniu tych wad,
• wcześniej istniejąca choroba aorty (np. tętniak) lub zastawki aortalnej,
• genetycznie uwarunkowane choroby tkanki łącznej: zespół Ehlersa–Danlosa, Marfana, Loeysa–Dietza,
• torbielowate zwyrodnienie błony środkowej u chorych powyżej 50. roku życia,
• nieinfekcyjne zapalenia aorty,
• urazy,
• ciąża, szczególnie III. trymestr – aż połowa przypadków rozwarstwień aorty dotyczy ciężarnych kobiet po 40. roku życia,
• zespół Turnera,
• stan po operacji kardiochirurgicznej,
• wyczynowe podnoszenie ciężarów,
• używki: papierosy, kokaina, amfetamina.

Epidemiologia

Rozwarstwienie aorty najczęściej występuje wśród osób powyżej 60. roku życia, dotyczy to nawet 90 proc. przypadków. W 65 proc. choroba dotyka mężczyzn.  

Leczenie

Na oddziale intensywnej terapii leczenie polega na:

• zapewnieniu dostępu do żyły centralnej i obwodowej, monitorowanie tętna, ciśnienia tętniczego, EKG, wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej,
• opanowanie bólu, który zwykle jest tak silny, że podaje się morfinę,
• dążenie do szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego do 100–120 mm Hg,
• na ogół przeprowadza się zabieg kardiochirurgiczny przy rozwarstwieniu aorty typu A, a przy typu B – w niektórych przypadkach.

Powikłania

Zespoły niedokrwienne i zawały serca, mózgu, rdzenia kręgowego, narządów wewnętrznych, niedomykalność aortalna, tamponada serca.

Rokowanie

Rokowanie skorelowane jest z wiekiem pacjenta. Wykazano, że w grupie pacjentów, którzy ukończyli 70. rok życia, jest ono gorsze. Wraz z wiekiem wzrasta śmiertelność.

Przed przybyciem do szpitala umiera 20 proc. pacjentów. Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tętniaka aorty. Rzadko dochodzi do samoistnego wygojenia się rozwarstwienia aorty prowadzącego do pogrubienia ściany naczynia.

Rokowanie jest gorsze u kobiet ze względu na nietypowy obraz kliniczny mogący opóźnić rozpoznanie.

Opracowała Agata Majcher

Źródło:

Choroby układu krążenia w: Medycyna Praktyczna, redaktorzy działu: A. Budaj, W. Leśniak.