Reumatoidalne zapalenie stawów cz. 1

Reumatoidalne zapalenie stawów (inaczej RZS, gościec, dawniej: gościec przewlekle postępujący) jest przewlekłą chorobą układową tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Charakterystyczna w tej chorobie jest reakcja zapalna różnych stawów i narządów. Nieleczone RZS najczęściej prowadzi do destrukcji stawów, niepełnosprawności, uszkodzenia wielu narządów i przedwczesnego zgonu. 

Choroba dotyka od 0,3 do 1,5 proc. populacji na całym świecie, przy czym najbardziej narażone są 40- i 50-letnie kobiety, u których gościec występuje trzykrotnie częściej niż u mężczyzn. 

Nie jest znana przyczyna choroby, choć najbardziej podejrzewa się zaburzenia immunologiczne, geny (można mieć predyspozycje do reumatoidalnego zapalenia stawów, dziedzicząc gen HLA-DRB1), infekcje wirusowe, bakteryjne i mykoplazmatyczne, palenie tytoniu oraz stres.

U 55–65 proc. chorych reumatoidalne zapalenie stawów rozwija się podstępnie w ciągu około kilku tygodni, a nawet miesięcy. Rzadko spotykany jest ostry i nagły przebieg choroby trwający kilka czy nawet kilkanaście dni. Początkowe objawy choroby mogą być niecharakterystyczne przypominające grypę – może też wystąpić osłabienie, stan podgorączkowy, ból mięśni, utrata apetytu lub zmniejszenie masy ciała. 

Objawy i przebieg choroby:

• ból i obrzęk symetrycznych stawów rąk i stóp, rzadziej stawów kolanowych lub ramiennych,
• trudność w zaciskaniu ręki w pięść,
• sztywność poranna w okolicach stawów trwająca około godzinę,
• symetryczne zapalenie kolejnych stawów:
  - nadgarstków,
  - palców rąk,
  - kolan,
  - palców stóp,
  - barków,
  - łokci,
  - bioder,
  - kręgosłupa,
  - Innych stawów
• bolesność stawu podczas ucisku,
• obrzęk stawu i tkanek okołostawowych, wysięk w stawie; zapaleniu wcale nie musi towarzyszyć zaczerwienienie skóry.
• ograniczenie ruchomości – zajęty staw traci zdolność do wykonywania pełnego zakresu ruchów, a jeśli dojdzie do uszkodzenia struktur stawu w wyniku zapalenia i wtórnych zmian zwyrodnieniowych, upośledzenie funkcji stawu staje się nieodwracalne,
• deformacja stawów – jest konsekwencją długo rozwijającej się choroby.
  
  

Przebieg choroby ma różną dynamikę – zazwyczaj przypomina sinusoidę: okresy zaostrzeń przeplatają się z okresami remisji, np. w czasie ciąży choroba często się wycisza, a po porodzie dolegliwości ponownie się uaktywniają.

Wśród 70 proc. osób chorujących obserwuje się postępującą destrukcję stawów, wśród 15 proc. przebieg jest łagodny, uszkodzenie stawów postępuje wolno, zaś u 10 proc. osób chorych występują nawet kilkuletnie remisje, a u niewielkiego odsetka chorych choroba ma charakter epizodyczny. 

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą systemową, która atakuje nie tylko stawy, ale również wiele narządów (zwłaszcza postać długotrwała, o ciężkim przebiegu). Inne schorzenia, które mogą towarzyszyć RZS, to:

• Guzki reumatoidalne – bezbolesne guzki umiejscowione pod skórą, najczęściej zlokalizowane w okolicy łokci, przedramion, stawów rąk oraz w innych miejscach narażonych na ucisk, takich jak np. pośladki. Mogą też one występować w narządach wewnętrznych.
• Choroby układu krążenia – miażdżyca i powikłania miażdżycy są główną przyczyną przedwczesnego zgonu u osób z RZS. Miażdżyca i zatory tętnicze występują częściej wśród osób chorych na RZS niż wśród populacji ogólnej. Także wśród chorych na gościec kilkukrotnie większe jest ryzyko zawału, niewydolności serca lub udaru mózgu. Inne choroby, które mogą towarzyszyć to: zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, uszkodzenie zastawek serca.  
• Zmiany w płucach – mogą się pojawić guzki reumatoidalne w płucach, zapalenie opłucnej oraz śródmiąższowe zapalenie płuc.
• Zmiany w narządzie wzroku – częstym objawem jest zespół suchości wywołany zapaleniem spojówek, dla którego charakterystyczne jest uczucie piasku lub ciała obcego pod powiekami; zapalenie twardówki i nadtwardówki.
• Zmiany w nerkach – głównie związane z niepożądanym działaniem leków. Może wystąpić śródmiąższowe lub odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Zaburzenia nerwowe – często występuje zespół cieśni nadgarstka, ucisk korzeni nerwów rdzeniowych w wyniku destrukcji stawów kręgosłupa w odcinku szyjnym. Objawami takiego ucisku są: ból głowy, zaburzenia czucia (drętwienie, mrowienie, osłabienie czucia bólu) i osłabienie lub niedowład kończyn.
• Osteoporoza jako powikłanie po leczeniu steroidami.
• Zaburzenia hematologiczne – w przebiegu długotrwałej choroby często pojawia się umiarkowana niedokrwistość oraz nieprawidłowa liczba białych krwinek. Częściej występuje także powiększenie węzłów chłonnych i śledziony. RZS zwiększa podatność na zakażenia oraz ryzyko rozwoju chłoniaków.

Diagnostyka

Niektóre objawy takie jak ból czy obrzęk stawów powinny zwiększyć czujność. Osoba z takimi symptomami nie powinna zwlekać z konsultacją u reumatologa. Dzięki szybkiemu rozpoznaniu i niezwłocznemu podjęciu leczenia są duże szanse na to, że choroba się wycofa.

Do podstawowych badań diagnostycznych należą: badanie ogólne moczu, poziom ALT i AST, stężenie kwasu moczowego, kreatyniny i elektrolitów w surowicy oraz OB, CRP, RF-IgM i ACPA.

Morfologia krwi wykazuje podwyższone wskaźniki zapalne, np.: OB, CRP oraz zwiększone stężenie fibrynogenu w surowicy, a także większe stężenie globulin α1 i α2 w osoczu.

RF-IgM (czynnik reumatoidalny) stwierdza się u 70–80 proc. chorych (tzw. seropozytywna postać RZS).

ACPA (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) – to charakterystyczny znak rozpoznawczy dla reumatoidalnego zapalenia stawów. Wysokie wskaźniki RF i ACPA wskazują na ciężką postać choroby prognozującą szybką destrukcję stawów i wystąpienie zmian pozastawowych.

Białkomocz może się pojawić w późniejszym okresie choroby.

Badanie płynu stawowego – płyn stawowy w RZS jest jasny, mętny, zawiera fibrynę. Badanie ma na celu wykluczenie innych chorób stawów.

Badania obrazowe:

• RTG stawów,
• USG,
• rezonans magnetyczny,
• tomografia komputerowa.

Rokowanie

Chorzy na RZS żyją przeciętnie 7 lat krócej w porównaniu z populacją ogólną – głównie z powodu występujących powikłań. Wśród ponad 70 proc. chorych, u których choroba zajęła wiele stawów, w ciągu 2 lat od początku choroby dochodzi do uszkodzenia stawów. U co czwartego pacjenta wymagane jest wszczepienie endoprotezy dużego stawu. Po 5 latach zdolność do pracy traci połowa pacjentów, a po 10 latach – tracą ją prawie wszyscy chorzy. Pierwsze 2 lata mają decydujący wpływ na rozwój niepełnosprawności w przyszłości. Ważna jest szybka diagnoza i leczenie, bo im szybciej zostanie podjęta terapia, tym chory ma większą szansę na zachowanie sprawności ruchowej i w miarę normalne życie.

W następnym artykule zostanie omówiony sposób leczenia, profilaktyka i rehabilitacja.

Opracowała Agata Majcher

Bibliografia:

Choroby reumatyczne [w:] Medycyna praktyczna; redaktorzy działu: Zimmermann-Górska I., Tuchocka-Kaczmarek A., Goncerz G.