Dlaczego boli nas coraz dokuczliwiej?

Chociaż dostęp do leczenia bólu jest uważany za podstawowe prawo człowieka (1), bezpieczne i skuteczne jego leczenie nadal jest dla wielu niedoścignionym marzeniem. W Stanach Zjednoczonych ponad 1/4 dorosłych cierpi na przewlekły ból (2) – głównie dlatego, że stosowane leki są tak niedoskonałe.

NLPZ [niesteroidowe leki przeciwzapalne – przyp. red.] są powiązane z dobrze znanymi problemami żołądkowo-jelitowymi i sercowo-naczyniowymi (3), a po kryzysie zdrowia publicznego – spowodowanym pozbawionym skrupułów marketingiem leczenia za pomocą opioidów – wielu lekarzy celowo zaniża dawki opiatów w leczeniu bólu (4).

Czy życie zawsze było takie bolesne (5)?

Właściwie nie. Częstość występowania przewlekłego bólu u dorosłych znacznie wzrosła w ciągu ostatnich dwóch dekad (6, 7).

To pokazuje, że czynniki zewnętrzne wpływają na neurologiczne i immunologiczne podłoże bólu, a ich identyfikacja może prowadzić do nowych strategii leczenia i profilaktyki. Fakt, że nawet wśród dzieci częstość występowania przewlekłego bólu wynosi obecnie zaskakujące ponad 10 proc. (8), sprawia, że poszukiwanie to jest tym pilniejsze.

Czy nasza dieta może być przyczyną takiego stanu rzeczy? Czy ulotna przyjemność spożywania ultraprzetworzonej żywności sprawia, że nasze życie staje się bardziej bolesne? Prawie na pewno tak.

W modelach przedklinicznych ultraprzetworzona żywność o wysokiej zawartości tłuszczu powoduje nieprawidłowe działanie nerwów czuciowych (9, 10) – i wydaje się, że odzwierciedla to ludzką kondycję. W USA istnieją dowody sugerujące, że przewlekły ból częściej dotyka ludzi, którzy stosują dietę bardziej przetworzoną i prozapalną (11–13) oraz osoby o niższym statusie społeczno-ekonomicznym (14, 15), co jest związane z uboższą dietą (16, 17).

Jeśli spojrzeć na globalne wzorce konsumpcji żywności ultraprzetworzonej (18), trudno dostrzec jakikolwiek szerszy trend. Europejczycy stosują bardziej tradycyjną dietę, a poziom przewlekłego ból u nich jest niższy niż u mieszkańców USA (19). Brytyjczycy i Japończycy również spożywają mniej ultraprzetworzonej żywności niż Amerykanie, jednak zarejestrowane tam dane dotyczące bólu przewlekłego wydają się być nieco wyższe (20, 21).

Fakt, że te dane nie są szczególnie spójne, nie jest jednak zaskakujący. W badaniach zastosowano różne metody ankiety i różne kryteria bólu. Nie próbowano rozróżnić 3 głównych podtypów bólu przewlekłego (neuropatycznego, nocyplastycznego i nocyceptywnego, który jest w dużej mierze zapalny) reagujących inaczej na przyczyny dietetyczne. A ból nie pojawia się w neurologicznej próżni – na jego postrzeganą intensywność wpływają przeplatające się czynniki społeczne i psychologiczne, które są odmienne u różnych osób, rodzin i kultur.

Na przykład ludzie z przewlekłym bólem zazwyczaj mają wyższe wyniki w zakresie dystresu psychicznego [stres o negatywnym działaniu na zdrowie psychiczne – przyp. red.] (22). Jest to relacja dwukierunkowa. Przewlekły ból jest stresujący i może ograniczać możliwości interakcji społecznych. Ból społeczny (samotność, porażka społeczna, złość) ma tendencję do zaostrzania bólu fizycznego, zwłaszcza bólu nocyplastycznego (22, 23) – prawdopodobnie poprzez aktywację wspólnej sieci neuronowej znanej jako „macierz bólu” (23–25).

Macierz bólu jest tworzona przez uraz we wczesnym okresie życia (26) i wzmacniana przez zapalenie nerwów (27), na które wpływa wiele czynników związanych ze stylem życia.
Przejściowe zapalenie o niskim poziomie jest „normalne” i całkowicie pozytywne. Bierze udział w nadzorze immunologicznym i sygnalizacji wraz z aspektami: rozwoju mózgu, pamięci i uczenia się (28, 29), a na wyższych poziomach jest kluczowym elementem w naprawie urazów.
Jeśli stan zapalny jest nadmierny i/lub przewlekły, ale wywołany dietą prozapalną i/lub znacznym zapaleniem obwodowym lub powtarzającą się porażką społeczną, prowadzi do zachowań chorobowych, w tym: utraty apetytu, letargu, apatii, demotywacji, zmniejszonej aktywności i zmniejszonej towarzyskości (30). Prowadzi również do: depresji, starzenia się mózgu i chorób neurodegeneracyjnych (31, 32).

Rosnące spożycie prozapalnej, ultraprzetworzonej żywności, która napędza choroby zapalne, przyczyni się zatem do zwiększenia liczby zgłoszeń przewlekłego bólu (31, 32). Postępujące szkody w naszych kontaktach społecznych i powtarzające się porażki społeczne zwiększą te liczby (33, 34).

Istnieją osoby z czynnikami genetycznymi uniemożliwiającymi odczuwanie bólu (35). Zastanawiałem się, czy osoby te mogą być również odporne na samotność i społeczną porażkę (25, 26), ale wydaje się, że tak nie jest (36). Jesteśmy bardziej złożeni (37)… a bycie wolnym od bólu wiąże się z innym zestawem problemów. Lepiej byłoby mieć bardziej umiarkowanie wypaczony skład genetyczny, który zmniejsza prawdopodobieństwo przewlekłego bólu i depresji, ale nie eliminuje ich (37–39).

Nawiasem mówiąc, dwa brytyjskie badania Biobank (38, 39) wykazały znaczące różnice genetyczne związane z bólem u mężczyzn i kobiet. Może to być jeden z powodów, dla których kobiety na ogół doświadczają bardziej nawracającego, silniejszego i dłużej trwającego bólu niż mężczyźni (40, 41).

Coraz bardziej zbolałe społeczeństwo zapewnia wysokie zyski producentom środków przeciwbólowych, ale nie jest to zdrowa sytuacja. Dobrze wiadomo, że te leki powodują problemy zdrowotne, a teraz zaczynamy rozumieć, że mogą one faktycznie przynieść efekt przeciwny do zamierzonego.

I tak: ból, stany zapalne, układ odpornościowy, mikrobiom, odżywianie i leczenie są ściśle ze sobą powiązane. Zapalenie po urazie jest istotną częścią procesu przebudowy i naprawy tkanek (42), a istnieją pewne dowody na to, że jeśli leki są stosowane w celu stłumienia zapalenia po urazie, spowalniają gojenie (43). Nowe badania sugerują, że stan zapalny resetuje również lokalne sieci neuronowe, tak że ostry ból urazu zanika w miarę gojenia się rany – natomiast leki przeciwzapalne również mogą to zakłócać.

Zespół badawczy z McGill University (44) zbadał 98 pacjentów z ostrym urazem i odkrył, że gdy komórki odpornościowe – znane jako „neutrofile” – były hamowane przez NLPZ lub steroidy, prawdopodobieństwo, że ból stanie się przewlekły, było prawie 2 razy większe i będzie trwał do 10 razy dłużej niż w grupach kontrolnych. Zgodnie z tymi ustaleniami 2 różne raporty RSNA z 2022 r. wykazały, że długotrwałe stosowanie NLPZ (45) lub sterydów (46) pogorszyło stan zapalny i uszkodzenie tkanek w zapaleniu stawów.

Być może dlatego Cochrane Collaboration stwierdza, że NLPZ są tylko marginalnie skuteczne w leczeniu bólu ostrego (47) i prawie w ogóle nieskuteczne przy bólu przewlekłym (48). Ogólnie rzecz biorąc, sprawa skuteczności przeciwzapalnych środków przeciwbólowych wygląda bardzo niepewnie.

Istnieje związek produkowany w organizmie w odpowiedzi na uraz, który może być bardziej odpowiednim narzędziem terapeutycznym. Jest to autacoid palmitoiloethanolamine (PEA), pseudoendokannabinoid, który działa jako pierwsza reakcja organizmu na: uszkodzenie tkanek, ból i stan zapalny.

PEA powstaje lokalnie – tam gdzie jest potrzebny i kiedy jest potrzebny – i moduluje transmisję neuronalną i odczuwanie bólu (49). Jest skuteczny w wielu modelach bólu neuropatycznego, w tym: chirurgicznym (50), cukrzycowym (51), chemioterapeutycznym (52) i uciskowym (53), a także w bólu nocyceptywnym (zapalnym) (49).

Grupa z Montrealu odkryła, że neutrofile wywierają działanie przeciwbólowe tam, gdzie jest to potrzebne, a PEA działa dokładnie w ten sposób. Wydaje się, że neutrofile działają w połączeniu z lokalną syntezą PEA, ilekroć organizm reaguje na uraz, ale współpraca ta jest złożona.

Działanie przeciwzapalne PEA obejmuje hamowanie migracji neutrofilów do obszarów uszkodzenia tkanek (55). Teoretycznie zatem PEA powinno spowolnić powrót do zdrowia po bólu. Wydaje się to sprzeczne z intuicją, a dostępne dowody sugerują, że tak się nie dzieje. PEA wydaje się przyspieszać naprawę mikrouszkodzonych tkanek (56).

Musimy myśleć w bardziej precyzyjny sposób, a ponowne przeanalizowanie roli neutrofili może być kluczem. Neutrofile, kiedyś uważane za proste komórki fagocytarne, które napędzają stan zapalny, obecnie odgrywają wiele innych ról – w tym ostateczną interakcję z makrofagami, która umożliwia ustąpienie stanu zapalnego (57). Wydaje się, że istnieje wiele podtypów neutrofili, które są indukowane i/lub transformowane w różnych tkankach, kiedy jest to wymagane (58).

Fakt, że PEA zmniejsza napływ neutrofili po urazie, a mimo to nie opóźnia bólu ani ustąpienia uszkodzeń, sugeruje, że działa selektywnie na różne podtypy neutrofili w sposób funkcjonalny i adaptacyjny.

Ewolucyjna złożoność i przydatność PEA do zadania jest potwierdzona przez jego zdolność do przekształcania makrofagów w tryb przeciwzapalny (59) – co robią również umierające neutrofile (57) – oraz zdolność do zapobiegania degranulacji komórek tucznych przez blokowanie substancji P (60, 66–68), neuropeptydu wytwarzanego przez uszkodzenie tkanki, który moduluje odczuwanie bólu. PEA zmniejsza również (przedkliniczne) zapalenie i niepokój (61) oraz depresję (62).

Powyższe dane sugerują, że syntezę PEA można uznać za składnik odpowiedzi na niebezpieczeństwo komórki i że PEA może działać w matrycy bólu, być może poprzez modyfikację gleju (68, 69), jak również w miejscu urazu.

Jak to wszystko się ma do odnotowanego wzrostu przypadków bólu przewlekłego?

Ból i stan zapalny po urazie są normalne i pożądane. Nasze ciała muszą nauczyć się, co jest szkodliwe i bronić się przed intruzami. Neutrofile są zaangażowane w ból i stany zapalne, a w „normalnych” warunkach metabolicznych (tj. kiedy stosowaliśmy dietę sprzed transformacji przemysłowej) przypuszczalnie zaangażowana była odpowiednia ilość właściwych neutrofili i powstawała odpowiednia ilość PEA.

Przemysłowa, prozapalna dieta prawdopodobnie wypacza reakcje komórkowe na uraz (64, 65), zwiększając szanse na przejście do przewlekłego stanu zapalnego i bólu – co pokazuje epidemiologia (6–8). Ale to nie koniec historii, ponieważ współczesna dieta powoduje również dysbiozę.

Mikrobiom jelitowy bierze udział w odczuwaniu bólu oraz w uwrażliwianiu na ból: zapalny, neuropatyczny i nocyplastyczny (70–75). Jelitowy układ nerwowy prawdopodobnie wyewoluował przed OUN [ośrodkowy układ nerwowy – przyp. red.] (76).

Istnieje znaczna zależność między nim a dysbiozą, która jest tak powszechna dzisiaj – otóż prawdopodobnie przyczynia się do wzrostu liczby osób, które przechodzą od ostrego do przewlekłego bólu i cierpią na depresję (77).

Wydaje się, że przewlekły ból prowadzi do zwiększonej łączności w macierzy bólu (78) poprzez efekt uczenia się lub rozpalania, który może zostać zaostrzony przez zapalenie nerwów (27). Matryca bólu może być strukturalnie zmieniona przez ból przewlekły (79), a także jest degradowana przez współczesną dietę (78).

Przewlekły ból wpływa również na neurony w zakręcie obręczy, potencjalnie wyjaśniając, w jaki sposób intensywność odczuwanego bólu może być modyfikowana przez rozproszenie uwagi i dlaczego ból pogłębia samotność (21, 22).

Oto jest to podłoże neurologiczne, które łączy: emocje społeczne, przetwarzanie emocjonalne, obraz siebie i odczuwanie bólu.

Oznacza to, że w miarę jak zachodnie społeczeństwo nadal się rozpada, nasze poczucie własnej wartości jest nadal atakowane, a nasza dieta wciąż się pogarsza, przewlekły ból staje się niechcianym gościem w coraz większej liczbie domów.
Będziemy bardziej skupiać się na negatywnych aspektach naszego życia i doświadczeniach (80–86), prowadząc w ten sposób do: izolacji, depresji, lęku (83–86) i dysfunkcji układu odpornościowego (87, 88) – ruchem spiralnym w dół. W miarę jak korporacje nadal robią nam pranie mózgu, stajemy się bardziej skłonni wierzyć w placebo (89) i w wiele kłamstw, które mówią nam nasze rządy.

Jak możemy to odwrócić?

Macierz bólu wydaje się być regulowana w dół przez leki „przeciwdepresyjne”, takie jak duloksetyna (90), która ma pewną zdolność do zmniejszania stanu zapalnego nerwów (91, 92) i łagodzi ból fizyczny szybciej i skuteczniej niż stres psychiczny. Efekty odstawienia duloksetyny są jednak okrutne.

Lepszym i bardziej zrównoważonym rozwiązaniem jest optymalne odżywianie, odnowa społeczna oraz ponowne wyobrażenie sobie właściwych relacji społecznych: „Ten, kto nie ośmiela się obrazić, nie może być szczery” [cytat z T. Paine’a – brytyjskiego pisarza i myśliciela z epoki oświecenia – przyp. red.].

Zmodyfikowana wersja tego artykuł została opublikowana jako inny artykuł naukowy pt. Czy przewlekły ból jest chorobą cywilizacji? Clayton P. Chron Pain Manag 6: 146 (2022).

Bibliografia dostępna na stronie autora https://drpaulclayton.eu/blog/rights-of-man/

prof. Paul Clayton